两会热点：创新药“全链条”支持，支付瓶颈即将打破

随着2025年全国两会的圆满落幕，医疗卫生领域再次成为政策焦点。报告中提出的十大任务中，六项直接关联医疗健康：

• 健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展。
• 建立未来产业投入增长机制，培育生物制造、量子科技、具身智能、6G 等未来产业。
• 实施健康优先发展战略，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
• 优化药品集采政策，强化质量评估和监管，让人民群众用药更放心。
• 完善中医药传承创新发展机制，推动中医药事业和产业高质量发展。
• 全面建立药品耗材追溯机制，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉。
• 严格食品药品监管，抓好校园学生餐、平台外卖安全监管。

从扩大健康服务供给到培育未来产业，再到支持创新药发展，每一项都预示着医疗行业即将迎来结构性变革的关键窗口期。

本文为系列文章的第一篇，将聚焦两会热点之一：创新药，并结合新政策及数据，解读行业未来的发展趋势与机遇，为生物医药企业提供战略参考。

政策背景与现状

近年来，中国生物医药产业取得了显著进展，正逐步从“仿制跟随”向“自主创新”转型，创新药的研发和上市速度显著加快。然而，尽管创新药的数量和质量不断提升，其在终端市场的可及性仍然面临挑战。

其中，医保支付环节里一些支付考核指标的不完善形成了创新药械进入医疗机构的壁垒：

• 药品覆盖范围有限：目前，大多数商业健康险的药品目录仍主要依赖于医保目录，缺乏针对高价值创新药的独立筛选机制，导致许多前沿疗法难以纳入保障范围，限制了市场渗透。
• 价格形成机制亟待完善：创新药想快速进入市场放量，需参与医保谈判，一旦进入医保便纳入全国统一价格体系传，定价模式难以支撑创新药的高昂成本。
• 健康险与医药行业协同不足：目前，险企与药企的合作模式较为单一，大多停留在基础数据共享层面，尚未建立创新的支付方案。这种脱节不仅降低了患者获得创新疗法的机会，也削弱了药企的研发动力，同时让保险公司面临更高的赔付压力和市场竞争力下降的风险。
• 风险管控体系不完善：由于缺乏精细化的赔付率监测机制，保险公司在应对高值药品的滥用风险时往往力不从心，增加了运营负担。

创新药政策亮点

这些问题在今年的两会上也引发了代表委员们的广泛讨论。为了推动创新药的发展，政策改革聚焦于逐步实现支付标准与药品价格的适度分离，同时引入第三方支付机制，发展商业保险和拓宽资金来源。

因此，今年的政府工作报告明确提出：

• 研发端：扩大税收优惠，鼓励药企与科研机构共建实验室。
• 审批端：试点“附条件批准”常态化，缩短上市周期。
• 市场端：要健全药品价格形成机制，制定创新药目录，以推动创新药的持续发展，通过探索丙类药品目录探索为高价创新药提供支付渠道。国家医保局计划于2025年内发布首版丙类药品目录，重点聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著但尚未纳入基本医保目录的药品。为支持应用落地，医保局将优化支付政策，例如：
  • • 丙类目录药品不计入自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。
    • 对符合条件的病例实行按项目付费。

医药市场的新机遇与挑战

随着政策的逐步落地，行业将在2025年迎来新的爆发期。

商业健康险新定位：丙类目录能帮助商业健康险产品在医保目录外的市场中发挥更大的价值，并进一步提升其在医疗费用支付中的占比，使商业健康险能够更好地满足患者的需求，从而提升产品的吸引力，为行业创造新的增长机遇，并推动健康险向差异化、精准化方向发展。

此外，丙类目录政策的实施，将推动医保数据与商业健康险的深度融合，使健康险从产品设计、核保和核赔三个关键环节受益于医保数据的支持。例如，在产品设计阶段，险企可利用医保数据平台上的脱敏数据，优化定价、评估出险率及赔付率，加速产品创新和迭代。在核保和核赔环节，医保数据则有助于降低逆向选择风险，确保投保群体符合预期，同时减少核赔成本，提高运营效率。

多层次支付体系的健全与市场扩容：丙类药品目录将为创新药探索多元化支付模式奠定了基础，同时也为创新药在医院端的实际落地应用提供了更有力的保障。

创新药研发积极性增强：合理的定价和支付机制将提升创新药项目的投资回报，减轻企业的资金压力。

竞争格局重构：创新药目录的实施将加速行业洗牌。预计未来几年内，行业格局将逐步演变为“龙头企业引领+专精特新企业集群”的梯队式发展模式，形成差异化、多元化的竞争生态。

中国将迈向全球创新药产业枢纽：近年来，中国药企通过 license-out（专利授权）模式拓展海外市场，取得了显著成果。

平安证券研究报告数据显示，2024年中国生物医药企业共完成了超过100项授权交易，公开披露的交易总金额接近500亿美元，创下历史新高。其中，88项为海外授权交易，数量是外部引进交易的两倍，充分展现了中国创新药品国际化步伐的加快。这些数据表明，中国生物医药行业在交易规模和创新能力方面均展现出强劲的增长势头。

然而，除了新机遇，政策革新也将进一步优化市场竞争格局，医药企业需结合政策方向和市场趋势，从研发、定价、合作、战略布局、合规管理等多个维度做好准备。

药企如何抢占政策红利？

1. 明确产品定位，筛选符合丙类目录要求的药品

丙类目录的推出，为创新程度高、临床价值显著但高成本和尚未进入医保目录的药品（如 CAR-T 疗法、罕见病用药、首创新药等）提供了新的市场机会。医药企业需评估产品管线，聚焦未被基本医保覆盖的高价值领域，并借鉴过往失败案例，分析因价格或成本问题未能进入医保的品种，判断其进入丙类目录的潜力。预计龙头企业将依托靶点差异化布局和全球化产品管线构建竞争壁垒，而中小型药企则需在行业变革中作出抉择：要么通过技术转让融入产业链分工，要么深耕细分市场，打造特色疗法。

2. 优化研发策略，适配商保支付逻辑

医药企业应调整研发方向，避免同质化竞争，专注于临床需求尚未满足的领域（如罕见病、精准肿瘤治疗等）。同时，强化药物经济学研究，积累药品长期疗效和患者获益数据，以支持丙类目录的准入谈判，提高商业化成功率。

3. 搭建合作网络，探索创新支付模式

医药企业能加强与商业保险公司、第三方平台的合作，参与丙类目录药品的评估及支付方案设计，推动风险共担、按疗效付费等模式。企业也能通过真实世界数据验证药品价值，提升医疗机构的处方接受度，并积极参与医保局发起的商保结算价格协商机制，拓宽支付渠道。

4. 调整定价策略，优化商业化路径

丙类目录药品的商保结算价格需经过多方协商，医药企业需在市场准入和价格弹性之间找到平衡，避免因过度降价影响长期研发收益，同时，也制定产品生命周期管理策略。

5. 关注政策动态，提升政府关系与合规管理能力

丙类目录将实行动态调整，企业需紧跟申报流程、评估标准的变化，并关注地方惠民保政策的差异化需求。同时，强化合规管理，确保营销和销售活动符合监管要求。

6. 加强数据分析，优化市场布局

企业也能利用医保局公开的全国疾病数据，分析区域高发病种，制定针对性的推广策略，并持续监测商保市场，关注惠民保、高端医疗险等产品的赔付压力和保障范围调整，优化药品在商业保险体系中的覆盖策略，提升市场竞争力。

政策革新将为创新药企带来新的市场机遇，但同时也要求企业具备更精细的市场策略和更强的支付合作能力。只有精准把握政策方向，灵活调整布局，才能在新的竞争格局中抢占先机，实现长期可持续发展。

此次两会还涉及医疗健康的其他新工作要点，若想聊聊更多关于生物医药职业和产业发展前景，欢迎联系我们的生命科学招聘团队：ivan.wu@jcconsulting.sg。